El Яeverso Virtual
( juperez@une.net.co )
Consultores:
María Hortensia Cárdenas
Fernando Gómez
Marita Hamann
Patricia Tagle
Todos los miembros y asociados de la NEL están invitados a participar en el boletín con sus textos, comentarios, notas y observaciones en torno a las V Jornadas
En este número:
¡60 casos!
Para la selección de los 48 casos que serán discutidos en las mesas simultáneas de Lima, los analistas de la NEL han propuesto 60 casos. Ello habla de un importante desarrollo del trabajo clínico y teórico en la Escuela, pero implica también que será necesario que 12 de los casos propuestos no sean escuchados y debatidos durante las Jornadas; no obstante, esperamos que sus ponentes puedan participar de las mesas de trabajo del evento.
Los nombres de los 48 ponentes seleccionados se conocerán en la primera quincena de septiembre. En la lectura de los casos propuestos se hallan trabajando actualmente los carteles conformados para el efecto. Cada ponencia está siendo examinada por dos cartelizantes diferentes, quienes presentarán su concepto y recomendaciones a la Comisión Científica de las Jornadas, la cual comunicará las decisiones a través de comunicaciones a cada uno de los ponentes que han enviado su caso y del Яeverso Virtual.
La labor que se expresa en todo lo anterior garantiza que el certamen de Lima se ocupará con amplitud y seriedad de la clínica que los analistas de la NEL realizan ante lo más propio y singular de la vida contemporánea, para definir desde allí un reverso de la época, esto es la clínica y la política del psicoanálisis de la orientación lacaniana.
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El presente número está conformado por dos textos acerca de problemas muy característicos de la vida contemporánea: el llamado TDAH y las formas actuales de evaluación de la clínica en la salud mental, problemas que interesan de diversas maneras al psicoanálisis de la orientación lacaniana.
El primer texto es de Fernando Gómez Smith de la NEL-Lima y el segundo de Carlo Viganó de la SLP, texto traducido por Andrea Mojica de la NEL-Bogotá para el Яeverso Virtual.
En las dos elaboraciones que aquí se leerán se podrán reconocer dos rasgos comunes en las estrategias clínicas dominantes en nuestro tiempo: el abuso en empleo de categorías clínicas dudosas y el desconocimiento de la singularidad como fundamento de sus actos.
Evocando en su título una bella y conocida expresión de Marx, Fernando Gómez se pregunta hasta qué punto el llamado TDAH se concibe ya no solamente como un problema de salud sino como un peligro social; y a partir de allí se interroga acerca de qué consecuencias trae esa perspectiva en la concepción y manejo de una fenomenología, clínicamente heterogénea pero reducida a un solo rubro por razones que Fernando propone examinar. Es sabido que en esa fenomenología se expresan asuntos muy específicos de la vida contemporánea, pero muy especialmente el declinamiento de la autoridad de padres y maestros, lo cual se intenta hoy resolver a través del uso de sustancias químicas. Al mostrar éstas y otras estrategias de una clínica abusiva y rápida, Fernando invita a los analistas de la NEL a construir proposiciones que diluciden estos fenómenos y puedan desde allí participar en un debate que la época exige que sea realizado.
Del artículo de Carlo Viganó el Яeverso Virtual difunde aquí la primera parte. En el siguiente número se divulgará la segunda y última parte de este trabajo necesario.
Éste, es el resultado de una investigación alrededor del problema de la construcción del caso clínico a partir de diversas situaciones psiquiátricas en Italia, para examinar desde allí el lugar del psicoanálisis en los métodos de verificación empírica o de valoración de la eficacia que se hacen en nombre de un axioma científico dudoso. Y en esa perspectiva Viganó va a cuestionar, por ejemplo, la llamada Medicina Basada en la Evidencia (Evidence based Medicine, EBM) para mostrar cómo con tales formas de evaluación de la clínica en la salud mental, los evaluadores se limitan a una simple contabilidad de las operaciones terapeúticas más frecuentes sin conseguir llegar al interior de las curas ni de las razones de su eficacia. Invitamos a los lectores del boletín a conocer un trabajo indispensable hoy.
Ilustra este número una bella imagen del majestuoso Machu Picchu que muchos de los asistentes a las Jornadas de Lima seguramente visitarán con ocasión de su participación en el certamen.
Juan Fernando Pérez
Director V Jornadas de la NEL
Fernando Gómez Smith
El título es un intento de hacer resonar este diagnóstico hipermoderno que es el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, –que anteriormente ha recibido otros nombres como Disfunción cerebral mínima, ADD, etc.–) bajo el cual, con frecuencia, se encuentra un síntoma psíquico mediante el que un niño trata algo de lo insoportable enquistado en la trama de las relaciones que sostiene; eso que Freud designaba como neurosis infantil. La intolerancia de nuestra época frente al malestar pretende demostrar que este trastorno específico cada vez afecta a más niños y adolescentes; se habla del TDAH de forma tal que cabe preguntarse hasta qué punto se lo concibe ya no solamente como un problema de salud sino como un peligro social.
Caen en este diagnóstico niños y adolescentes que no prestan atención, incurren en errores con frecuencia, son inquietos, no mantienen la atención ni en actividades lúdicas por espacios prolongados de tiempo, parece que no escucharan, se les dificulta cumplir instrucciones, no finalizan las tareas, no saben organizarse, están distraídos. Todo ello trae como consecuencia que a pesar de ser niños con un excelente potencial intelectual, fracasen en el proceso de aprendizaje. El “diagnóstico” es hecho frecuentemente, en un primer momento, por la institución escolar, por los educadores. Esta institución escolar luego pide una confirmación de ese diagnóstico inicial a algún profesional de su confianza, sea neurólogo o psicólogo y, muchas veces, exige a los padres que consulten con el profesional previamente designado por la propia escuela.
Padres y maestros alarmados dicen: “no sé qué hacer con este niño”. Los maestros temen que la inquietud del niño se propague; ese es, por lo general, el fantasma del maestro, quien tiembla ante la posibilidad de que su falta de autoridad en clase se haga patente. Por desgracia, con frecuencia ese fantasma arma la realidad del salón de clase a su cargo. Los maestros pretenden imponer la dictadura de la norma que a su vez padecen y quieren que todos sus niños estén quietos, concentrados, atentos, no aceptan la diferencia; ellos mismos se someten sin cuestionar a la dictadura de lo “normal” como la media, cuando no al mandato de excelencia que la competitividad del mercado salvajemente impone a todos, empezando por los niños pequeños, un fenómeno éste, relativamente reciente. Así, lo que se diferencia de la media produce inquietud, se convierte en un déficit, pero también podríamos preguntarnos si el déficit mismo no acaba siendo provocado por la demanda obscena de quietud, de sometimiento. Visto de esta manera, es el propio sistema el que provoca el déficit y luego requiere de expertos para aplacarlo.
En los tiempos de la sociedad hipermoderna el saber de la abuelita ha perdido su eficacia, –nos referimos a la sabiduría que la vida otorga al que no es necio, la que, sobre todo cuando se ejerce con amor, puede apelar a la eficacia de lo simbólico como tercero en cuestión–. Cuando no ocurre así, se trata en cambio del ejercicio del deseo de poder que anida desde siempre en el humano, es decir, de la impotencia, en la que con tanta facilidad pueden caer padres y maestros. Pero, además, en la época actual, ese deseo de domesticar que puede acechar siempre a los educadores, se exacerba sin ambages, seducidos esta vez por las maniobras de un nuevo amo: la ciencia y tecnología farmacológica, que les susurran “una pastilla y, quizás ya no molestarán”. El sujeto del discurso capitalista le ha ordenando al saber de la ciencia que produzca los objetos que permitan que su voluntad se realice. A su vez, el sujeto mismo ignora que ha quedado sometido a la consigna del biopoder, la misma cuyo objetivo es producir individuos, esta vez sí, perfectamente adaptados al orden imperante merced a la intrusión consentida en sus afectos y en la relación que mantienen con el propio cuerpo. En el salón de clases, esta consigna reza: “El único niño bueno es el niño quieto, bien quieto”. Así se introducen las píldoras de “Ritalin”, de “Concerta” y las de última generación, como “Strattera”. De esta manera, se ha hecho bastante común la supuesta presencia del TDAH en nuestros niños y habitual el modo de intervención con el medicamento, ya que supuestamente contribuye con la necesidad de obtener soluciones rápidas.
El goce de los fármacos es el objeto de los laboratorios y ellos gozan de las ventas de cada fármaco; cuanto más ventas, más plusvalía. Cada quien goza de lo que tiene a su alcance, en el terreno del plus de gozar no hay prescripción válida, pero en este caso nos encontramos con el usufructo de la desgracia ajena.
Convertir problemas y contingencias comunes de la vida, como la posible falta de atención, la timidez, la tristeza o la soledad en “enfermedades” que pueden tratarse con fármacos es la estrategia de la industria farmacéutica, una industria funcional con el sistema en el que opera. Además, dolencias leves son convertidas en factores de riesgo, –si comes tal cosa enfermas y si no lo haces también te enfermas. En todos los casos el laboratorio responde: “Te ofrecemos una pastillita salvadora”. Y ello, a menudo, con el apoyo de médicos y medios de comunicación mediante campañas dirigidas a los consumidores.
Para colmo de males, “Ritalin”, “Concerta” y “Strattera”, como cualquier medicamento, “curan” a condición de provocar un daño en otra parte del cuerpo. La droga activa del “Ritalin” es el metilfenidato, un químico de acción similar a las anfetaminas; su potencia “adictiva” lo colocó en el listado de drogas de “alta vigilancia” controladas por la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de la ONU (JIFE).
“Ritalin” es un estimulante cuyo prospecto advierte que no se debe administrar a menores de 6 años y del que nunca se han analizado los efectos secundarios. Por otro lado, investigadores de la Universidad de Maryland han encontrado que: “Esta alarmante tendencia de prescribir drogas a niños pequeños puede tener efectos perniciosos para el desarrollo del cerebro”. Por lo demás, “Ritalin” provoca una adicción de orden médico y en consecuencia prepara el terreno para el consumo obligado de otras drogas. De manera que lo único seguro es que, en principio, los únicos que sí se calman con la prescripción de este medicamento son los padres y maestros.
En este nuevo régimen en el que vivimos, de sociedad hipermoderna, hiperactiva, hiperconsumista, de tratamientos hiper-rápidos contra las hiper-epidemias, en el que ya no se trata de luchar contra la tradición y sus prohibiciones, nos confrontamos al exceso de lo hiper –pues Hiper significa exceso– y el exceso ya no se puede parar de la misma manera. Los procedimientos de evaluación, clasificación, normativización y control de la salud ahora generan nuevas patologías y amenazan la supervivencia de la dimensión subjetiva, en la que permanece guardado el único valor que cada uno tiene, lo más íntimo de cada sujeto. Ahora bien, ¿qué puede decir el psicoanálisis? ¿Cómo puede formar parte de este debate de actualidad? Una respuesta posible es esta por la que apostamos en cada evento de la Escuela Lacaniana: promover un espacio, abierto a la ciudad, que ofrezca alguna posibilidad de interrogar las nuevas certezas, para no quedar absorbidos por ellas.
(Primera parte)
Carlo Viganó
SLP
Esta contribución nace de una larga experiencia de “construcción del caso clínico” junto a la Scuola di Specializzazione in Psichiatria dell’Università de Milán, siguiendo un modelo transferido posteriormente a diversas situaciones psiquiátricas italianas [1] (Como, Ravena, Macerata, Palermo). Hoy la práctica de presentación y discusión de los casos como medio de evaluación de la calidad de un equipo, y al mismo tiempo como estímulo al mejoramiento del servicio, viene indicada como auditoría clínica. [2] Nosotros lo hemos adaptado a la práctica de la salud mental y lo hemos adoptado como instrumento (algoritmo) para la individuación de la evidencia clínica.
Lo que quiero explicar es un dato que emerge de esta experiencia y que considero capaz de iluminar un error de perspectiva bastante frecuente en nuestro campo: el de considerar al psicoanálisis como un modelo de psicoterapia en confrontación con otros (sistémico, cognitivo conductual, focal, estratégico, etc.) a través de métodos de verificación empírica o de valoración de la eficacia que, en nombre de un equivocado axioma científico, contradicen los más elementales datos de su experiencia. Esta idea de la valoración psicoterapéutica parece responder a una exigencia de tener escondido el real alcance del psicoanálisis, que es el de dar una contribución esencial a cualquier axiomática de la valoración clínica.
Ya desde el campo médico viene una indicación que sigue una lógica totalmente diversa de la que está en boga hoy en la valoración de la salud mental. Me refiero a la corriente de la EBM [3] (Evidence based Medicine), que promueve la idea de verificar las intervenciones a partir de una objetivación instrumental del cuadro clínico, teniendo la evidencia como criterio de lectura de los éxitos, así como del cuadro mismo. El cuestionamiento que se plantea es el siguiente: ¿por qué no utilizar en el campo de la salud mental a la lógica y la topología como instrumentos para construir la evidencia clínica de la cura? Se trataría sólo de una extensión al médico tratante, de la propuesta del pase, aquella que testimonia una cura. El problema está en el crédito otorgado a la escritura del caso como construcción del objeto psíquico, [4] en tanto que va más allá del dicho del paciente y que el analista relanza con su acto. La evidencia viene de la respuesta del paciente. Lo escrito que la auditoría produce podría constituir la juntura, el pasaje precisamente, de aquello que se entiende en la cura a aquello que se puede leer en la valoración.
La evidencia clínica es un criterio más dúctil y adherente a la operación de la cura que se quiere evaluar, a diferencia de un simulacro de procedimiento “científico”, donde los valores de los diagnósticos y, sobre todo, de curación son absolutamente arbitrarios (operaciones de sentido no cuantificables) y cuya única medición es la estadística. Habría que preguntarse por el contrario cómo es que no resulta claro que este procedimiento se limita a tener el conteo contable de cuáles son las operaciones más frecuentes, entre las codificables, sin poder explorar al interior del proceso de la cura y de su eficacia.
Es claro que las diversas formas y escansiones temporales de la posición subjetiva, en relación con el trabajo de transferencia, y no sólo los efectos terapéuticos del análisis, pueden entrar en la realización de una auditoría, pero en el modo correcto: no en una competencia (ni de comprensión ni de explicación) sino como otra lectura, pero como estructura real del caso clínico, de la lógica y de sus efectos. En otros términos la contingencia está ligada al caso (clínico) y no a la teoría, mientras la confortabilidad (su valor universal) está garantizada por la escritura y por la discusión.
La evidencia clínica
Hoy el psicoanalista está sensibilizado frente al tema de la evaluación, porque la exigencia social de calcular el costo económico de la terapia, que siempre ha estado, comienza a tocar también su práctica. El conflicto emerge inmediatamente, porque las instituciones que deben planificar las intervenciones han seguido pensando la atribución del gasto siguiendo la lógica puesta a punto, históricamente, en la organización de las curas hospitalarias.
En la base de esta lógica están los DRG (diagnostic rating group), [5] donde los diagnósticos vienen agrupados en clases, a las cuales corresponde una tarifa por el reembolso. Es claro que el presupuesto de este cálculo es que a un determinado diagnóstico corresponda un protocolo de tratamiento homogéneo y previsible.
Al interior de esta lógica la clínica es puesta en juego únicamente en la producción de un resultado, que es siempre la curación del síntoma o su contención, con el menor gasto de dinero y de tiempo. Este modelo pierde en su lugar valor predictivo real cuando la definición del síntoma y de su modificación o estabilización entra en la competencia clínica, caso por caso. El problema planteado por la salud mental es propiamente éste, por el cual si se omite el tiempo lógico de la transformación del problema psicológico en evidencia clínica, se echa de menos un dato determinante para el cálculo. Eso ahora pierde cualquier anclaje real y deviene en ideológico o en todo caso en conflictivo.
Es precisamente con esta dificultad que se están encontrando los proyectos de reforma de la salud mental, como el que está en curso en Francia o el propuesto en Italia por Burani y Proccacini. Estos proyectos, por cuanto son de allí, son todavía firmes a la idea de pedir a la “ciencia médica” la definición inicial de enfermedad, para poder proceder siguiendo la lógica anteriormente mencionada. Por el contrario, precisamente de la más avanzada reflexión médica viene una indicación de diverso signo, la de la evidencia clínica, a la cual el psicoanálisis, en su orientación lógico-estructural (J. Lacan), está en condiciones de hacer un gran aporte metodológico (dejando las diferencias técnico-operativas a los individuos, a los operadores o a los grupos).
Encontramos una confirmación a este razonamiento en una elección hecha recientemente por el gobierno central de Suiza: Después de una amplia discusión [6] del sistema de reembolso de las Casse malati [7] en el campo de la salud mental, ha concluido la insuficiencia del valor predictivo del sistema DRG (en torno al 8 %) y hoy recomienda una forma de distribución de los recursos por proyectos individualizados. [8] Es a este nivel que el psicoanálisis entra en juego con su aporte específico precisamente en el país que más sintió el influjo del trío inicial: Freud, Jung y Bleuler, y no, como por el contrario quisieran sus detractores, como protocolo de tratamiento.
Para aclarar, reagrupamos en tres tiempos lógicos los componentes del proceso de curación en la salud mental, así como se puede formalizar aplicando la clínica lacaniana. Precisamos también que se trata de tres grupos de operaciones no necesariamente ordenadas en un único protocolo operativo. La comparación se hace con los tres tiempos de la clínica clásica, anamnesis, diagnóstico y terapia. El proyecto concreto no pudo sobrepasar la fricción [9] con estos tiempos lógicos, aunque en cualquier caso sean satisfechos en modos y con tiempos particulares.
1.- Un instante de ver, que es la mirada clínica, la operación que aísla las formas clínicas. Es el cedazo que fija las evidencias y coincide en parte con el clásica diagnóstico categorial. Este último se está extendiendo como una mancha de aceite porque prefiere la categoría sociológica de trastorno y por consiguiente se destaca de la evidencia clínica que incluye el tratamiento y la contingencia clínica.
También la cuantificación epidemiológica, en la lógica de la valoración, deberá tener en cuenta aquello que en un dato poblacional y en un dato cultural resulta “evidencia”. El caso de la terapia obligatoria debe conservar su valor de excepción, que confirma la regla arriba enunciada. Del resto un índice de la necesidad de invertir la tendencia está dado precisamente por la Comisión que rige el DSM. Ésta ha estado estudiando por más de dos años (con el objetivo de publicarlo en el 2007), un nuevo manual de tipo “dimensional”. Deberíamos inmediatamente añadir que ni siquiera el recurso a la dimensión psicopatológica será de todos modos suficiente para introducir la evidencia, que permanece anclada en el “caso”.
Este no es un tiempo de medición, sino de valoración, sirve aquello a evaluar independientemente de cuáles sean los datos correctos a someter en el tiempo sucesivo de mediciones. Discutiremos más adelante lo que en este instante de ver sea oportuno conceder a lo empírico.
2.- Un tiempo para comprender eso que hoy viene principalmente achatado, aspirado por el tiempo lógico sucesivo. Es el tiempo de la valoración de la transferencia (que coincide con el juicio diagnóstico y de la formulación de un proyecto de tratamiento. Es en este punto que tiende a insinuarse la perversión lógica que hace descuidar este tiempo para dar prioridad al tratamiento de la urgencia. Es lo mismo que la política según la cual se descuida la manutención porque se deben atender los derrumbes. El argumento que cierra la boca en cualquier debate posible es: “No hay dinero, debemos disminuir el costo”. Hasta el absurdo de cortar sobre el nacimiento de aquello que no cuesta nada, como el voluntariado, la escucha clínica, aquello que el sujeto está dispuesto a pagar por persona. Se avala así la idea de que a cualquier trastorno corresponde biunívocamente a un capítulo de compra. Es en este tiempo que la medición juega su rol, con la advertencia de que no se trata sólo de mediciones financieras, sino sobre todo de medidas políticas, de prudencia o de prevención.
3.- El momento de concluir, como decíamos es el que hoy tiende a obrar a la inversa: en lugar de ser un acto político capaz de crear el espacio para lo analítico o terapéutico, deviene en maniobras electorales, teatro que embauca votos de los “reformadores” crónicos (también son cíclicos o bipolares). En la medida en que no hay un juicio madurado en el tiempo precedente, será la utilidad inmediata la que decida. También es en este tiempo lógico donde se puede manifestar principalmente el odio por el psicoanálisis, no podemos pensar en contrastarlo solo oponiéndolo al acto analítico, que se convertiría, sin bases reales, en una contraposición ideológica. Deberíamos buscar todos los aliados posibles con el fin de construir la dignidad estética y cultural del acto clínico.
Traducción de Andrea Mojica (NEL-Bogotá)
Notas
[1] C. Viganò. “La construzione del caso clínico”. En Frammenti, año 14, N.1, AUSL de Ravenna 2005.
[2] Audit en el original. Palabra inglesa que traduce auditoría al español. (N. de la T.)
[3] “Evidence based medicine (EBM) es el empleo concienzudo, explícito, y juicioso de la mejor evidencia para la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. La práctica de la (EBM) integra la experticia clínica individual con la mejor evaluación clínica externa disponible proveniente de la investigación sistemática. Por experticia clínica individual entendemos la habilidad y el juicio que clínicos individuales adquieren a través de la experiencia clínica y la práctica clínica. El aumento de la experticia se refleja sobre todo en el diagnóstico más eficaz y eficiente y en la identificación más atenta y el empleo compasivo de las condiciones de los pacientes individuales, sus derechos, y preferencias en la toma de decisiones clínicas sobre su cuidado. Por la mejor evaluación clínica externa entendemos investigación clínicamente relevante, a menudo de las ciencias básicas de medicina, pero especialmente investigación clínica centrada en el paciente basada en la exactitud y la precisión de pruebas diagnósticas (incluyendo el examen clínico), el poder de marcadores de pronóstico, y la eficacia y la seguridad del terapeuta, rehabilitación, y regímenes preventivos. La evidencia clínica externa puede invalidar diagnósticos previamente aceptados y los sustituye por los nuevos que son más poderosos, más exactos, más eficaces, y más salvos (seguros).”
Tomado de Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Gray J.A.M., Haynes R.B., & Richardson WS. (1996). “Evidence based medicine: what it is and what it isn't: It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence”. Peking University Centre for Evidence based medicine and clinical research. Recuperado de la fuente:
http://pkuebm.bjmu.cn/files/EBM%20what%20it%20is%20and%20what%20it%20is%20not. pdf el 20 de marzo de 2008.
[4] Así se expresaba Freud presentando con vigor polémico a sus estudiantes el escrito Construcciones en análisis, de 1937.
[5] Posible traducción al español: Grupo de puntuación diagnóstica. (N. de la T.)
[6] C. Kleiber, “Trasformation des répresentations et apport de la psychanalyse”. En Mental, N. 4. Diciembre 1997, pp. 9-24.
[7] Sistema de salud en Italia. Análogo a las Empresas Prestadoras de Salud. (N. de la T.)
[8] En otro lugar he demostrado como este vicio ideológico del cálculo del costo de la salud mental supone un doble daño: el desperdicio de recursos financieros y de la capacidad de estabilización del síntoma psicótico. En otros términos, la ideología de la curación crea una “nueva cronicidad” caracterizada por la repetición cíclica de las crisis.
[9] La traducción literal del término esaustione es rozadura. En función del contexto fue traducido como cercanía. (N. de la T.)
Artículo publicado originalmente en italiano en Ornicar? Digital, Revue électronique multilingue de psychanalyse publiée à Paris, No. 311, vendredi 29 Février 2008.
Machu Picchu
Lima, octubre 17, 18 y 19 del 2008